Augmentace prsou: léčba hypotrofie prsu

DEFINICE, CÍLE A ZÁSADY

Hypoplazie prsu je dána nedostatečně vyvinutým objemem prsu ve vztahu k morfologii pacientky. Může být důsledkem nedostatečného rozvoje žlázy v pubertě nebo se vyskytnout podruhé při zmenšení objemu žlázy (těhotenství, hubnutí, hormonální poruchy atd.). Nedostatek objemu může být také spojen s ptózou ("pokleslý" hrudník s poklesem žlázy, natažením kůže a příliš nízkými dvorci).

„Pacientka tuto podvýživu často špatně fyzicky i psychicky vnímá, prožívá ji jako útok na svou ženskost, což vede ke změně sebevědomí a někdy až k hluboké malátnosti, která může dosáhnout až opravdového komplexu. To je důvod, proč intervence navrhuje zvětšit objem prsu, který je považován za příliš malý, pomocí implantace protéz. »

Zásah lze provést v jakémkoli věku od 18 let. Nezletilý pacient není obvykle považován za způsobilého k operaci. To je však možné v případech těžké hypoplazie nebo v souvislosti s rekonstrukcí, jako je tubulární prsa nebo ageneze prsu. Tento čistě estetický účel nemůže být hrazen ze zdravotního pojištění. Pouze několik vzácných případů skutečné ageneze prsu (úplný nedostatek vývoje prsou) může někdy doufat v zapojení sociálního zabezpečení po předchozím souhlasu.

V současnosti používané prsní implantáty sestávají z pouzdra a výplně. Obálka je vždy vyrobena ze silikonového elastomeru. Na druhou stranu se protézy liší svým obsahem, tedy výplní uvnitř skořepiny. Implantát se považuje za předplněný, pokud byla výplň zahrnuta ve výrobě (gel a/nebo fyziologické sérum). Proto je rozsah různých objemů nastaven výrobcem. Implantáty nafouknuté fyziologickým roztokem plní chirurg, který může během výkonu do určité míry upravit objem protézy.

PŘEDPLNĚNÉ SILIKONOVÉ IMPLANTÁTY NOVÉ GENERACE

Naprostá většina protéz, které se v současnosti montují ve Francii a po celém světě, je předem naplněna silikonovým gelem.

„Tyto implantáty, které se používají více než 40 let, se ukázaly jako neškodné a vysoce adaptabilní pro tento typ operace, protože jsou svou konzistencí velmi blízké normálním prsům. Také procházely výraznými změnami, zejména koncem 1990. let, aby napravily nedostatky, které jim bylo možné vytknout. Dnes všechny implantáty dostupné ve Francii splňují přesné a přísné normy: označení CE (Evropské společenství) + schválení ANSM (Národní agentura pro bezpečnost léčiv a zdravotnických produktů). »

Skládají se z měkkého silikonového gelu obklopeného voděodolným, odolným a pružným silikonovým elastomerovým pláštěm, který může být hladký nebo texturovaný (drsný). Významná vylepšení nových implantátů, která jim dodává větší spolehlivost, se týkají jak pláště, tak samotného gelu:

• skořepiny, nyní s mnohem pevnějšími stěnami, zabraňují „vykrvácení“ gelu (což bylo hlavním zdrojem skořepin) a jsou mnohem odolnější vůči opotřebení;

• "Lepivé" silikonové gely, jejichž konzistence je méně tekutá, výrazně snižují riziko šíření v případě prasknutí pouzdra.

Spolu s tímto zvýšením spolehlivosti se nová generace silikonových implantátů vyznačuje také širokou škálou tvarů, které jsou v současné době k dispozici, což umožňuje jejich individuální přizpůsobení každému jednotlivému případu. Vedle klasických kulatých protéz se tak objevily „anatomické“ implantáty profilované do podoby kapky vody, více či méně vysoké, široké nebo vyčnívající. Tato velká rozmanitost tvarů v kombinaci s širokým výběrem objemů umožňuje téměř „individuální“ výběr protéz, které lze optimalizovat a přizpůsobit morfologii a osobním očekáváním pacienta.

OSTATNÍ TYPY IMPLANTÁTŮ

Skořepiny protéz jsou vždy vyrobeny ze silikonového elastomeru, výplň je různá. K dnešnímu dni jsou ve Francii povoleny pouze dvě alternativy silikonového gelu: Fyziologické sérum: jedná se o slanou vodu (tvoří 70 % lidského těla). Tyto protézy mohou být "předplněné" (ve výrobě) nebo "nafukovací" (chirurgem během operace). Díky svému tekutému (spíše než želatinovému) obsahu mají nepřirozenou konzistenci, tvoří mnohem více hmatových, dokonce viditelných „záhybů“ a často se mohou stát obětí náhlé a někdy i brzké deflace. Hydrogel: Toto je nejnovější látka schválená společností Afssaps v roce 2005. Je to vodný gel složený především z vody zahuštěné derivátem celulózy. Tento gel, který má přirozenější konzistenci než běžný fyziologický roztok, je také vstřebán tělem v případě prasknutí membrány. Konečně existují protézy, jejichž silikonová skořepina je potažena polyuretanem, což může pomoci snížit výskyt skořepinových událostí.

PŘED ZÁSAHEM

V závislosti na tomto anatomickém kontextu, preferencích a zvyklostech chirurga a přáních vyjádřených pacientem bude dohodnuta operační strategie. Předem bude tedy dáno umístění jizev, typ a velikost implantátů a také jejich poloha vůči svalu (viz níže). Předoperační krevní test bude proveden podle předpisu. Anesteziolog se dostaví na konzultaci nejpozději 48 hodin před operací. Je předepsáno rentgenové vyšetření prsu (mamografie, ultrazvuk). Důrazně se doporučuje přestat kouřit alespoň jeden měsíc před a jeden měsíc po operaci (tabák může zpomalit hojení), deset dní před operací neužívejte léky obsahující aspirin. Pravděpodobně budete požádáni, abyste se šest hodin před procedurou postili (nic nejedli ani nepili).

TYP ANESTÉZIE A ZPŮSOBY HOSPITALIZACE

Typ anestezie: Nejčastěji se jedná o klasickou celkovou anestezii, při které zcela spíte. V ojedinělých případech však lze (po dohodě s chirurgem a anesteziologem) použít „bdělou“ anestezii (lokální anestezie zesílená nitrožilními trankvilizéry). Způsoby hospitalizace: intervence obvykle vyžaduje jednodenní hospitalizaci. Vstup se pak provádí ráno (nebo někdy den předem) a výstup je povolen další den. V některých případech však lze zákrok provést „ambulantně“, tedy s odjezdem ještě tentýž den po několika hodinách pozorování.

ZÁSAH

Každý chirurg používá svou vlastní techniku ​​a přizpůsobuje ji každému jednotlivému případu tak, aby dosáhl co nejlepších výsledků. Můžeme však dodržet obecné základní principy: Kožní řezy: existuje několik možných „přístupů“:

• areolární dýchací cesty s řezem v dolním segmentu obvodu dvorce nebo horizontálním otvorem kolem bradavky zespodu (1 a 2);

• axilární, s řezem pod paží, v podpaží (3);

• submamární dráha s řezem v rýze umístěné pod prsem (4). Dráha těchto řezů zjevně odpovídá umístění budoucích jizev, které tedy budou skryty na křižovatkách nebo v přirozených záhybech.

Umístění protéz

Po průchodu řezy lze implantáty vložit do vytvořených kapes. Jsou možné dvě polohy:

• premuskulární, kdy jsou protézy umístěny přímo za žlázou, před prsními svaly;

• retromuskulární, kdy jsou protézy umístěny hlouběji, za prsními svaly.

Výběr mezi těmito dvěma místy a jejich výhodami a nevýhodami by měl být prodiskutován s vaším chirurgem. Doplňkové akce V případě kombinací (prolaps prsu, nízké dvorce) jsme viděli, že může být žádoucí zmenšit kůži prsu, aby se zvětšila („mastopexe“). Tato resekce kůže bude mít za následek větší jizvy (kolem dvorce ± vertikálně). Drény a obvazy V závislosti na zvyklostech chirurga může být umístěn malý drén. Toto zařízení je navrženo k odsávání krve, která se může hromadit kolem protéz. Na závěr operace se aplikuje „modelovací“ obvaz s elastickým obinadlem. V závislosti na operatérovi, přístupu a případné nutnosti doprovodných doplňkových výkonů může výkon trvat hodinu až dvě a půl hodiny.

PO ZÁSAHU: PROVOZNÍ POZOROVÁNÍ

Pooperační průběh může být v prvních dnech někdy bolestivý, zvláště u velkoobjemových implantátů a zvláště při umístění za svaly. Léky proti bolesti přizpůsobené intenzitě bolesti budou předepsány na několik dní. V nejlepším případě pacient pocítí silné napětí. V raných stádiích jsou běžné edémy (otoky), ekchymóza (modřiny) a potíže se zvedáním paží. První obvaz se odstraní po několika dnech. Poté se nahradí lehčím obvazem. Poté lze po dobu několika týdnů doporučit denní i noční nošení podprsenky. Ve většině případů jsou stehy vnitřní a vstřebatelné. V opačném případě budou po několika dnech smazány. Zotavení by se mělo počítat s přestávkou v činnosti po dobu pěti až deseti dnů. S obnovením sportovních aktivit je vhodné počkat jeden až dva měsíce.

РЕЗУЛЬТАТ

K vyhodnocení konečného výsledku je zapotřebí období dvou až tří měsíců. To je doba potřebná k tomu, aby prsa znovu získala pružnost a stabilizovala protézy.

„Operace umožnila zlepšit objem a tvar hrudníku. Jizvy jsou většinou velmi nenápadné. Zvětšení objemu prsou ovlivňuje celkovou siluetu, poskytuje větší volnost v oblečení. Kromě těchto fyzických zlepšení má navrácení plné a celistvé ženskosti často velmi blahodárný vliv i na psychické úrovni. »

Cílem této operace je zlepšení, nikoli dokonalost. Pokud jsou vaše přání realistická, výsledek by vás měl velmi potěšit. Stabilita výsledku Bez ohledu na stáří protéz (viz níže) as výjimkou výskytu výrazných váhových odchylek zůstane objem prsou dlouhodobě stabilní. Avšak s ohledem na tvar a „držení“ prsou bude „zvětšené“ prso vystaveno, stejně jako přirozené prso, účinkům gravitace a stárnutí různou rychlostí v závislosti na věku a kvalitě podpory pokožky. stejně jako objem prsou. implantáty.

NEVÝHODY VÝSLEDKU

Někdy se mohou objevit některé závady:

• asymetrie reziduálního objemu, neúplně korigovaná navzdory implantátům různých velikostí; • příliš velká rigidita s nedostatečnou flexibilitou a pohyblivostí (zejména u velkých implantátů);

• poněkud umělý vzhled, zvláště u velmi hubených pacientů, s nadměrnou viditelností okrajů protézy, zejména v horním segmentu;

• Citlivost na dotek implantátů je vždy možná, zvláště při malé tloušťce tkáňového krytu (kůže + tuk + železo) pokrývajícího protézu (zejména u velkých implantátů).

• může dojít ke zvýšení ptózy prsu, zvláště při použití velkých implantátů. V případě nespokojenosti lze některé z těchto nedostatků po pár měsících napravit chirurgickou korekcí.

DALŠÍ OTÁZKY

Těhotenství/kojení

Po instalaci prsních protéz je těhotenství možné bez ohrožení pacientky i dítěte, doporučuje se však počkat alespoň šest měsíců po zákroku. Co se týče kojení, také není nebezpečné a ve většině případů zůstává možné.

Autoimunitní onemocnění

Velmi četné mezinárodní vědecké práce provedené ve velkém měřítku na toto téma jednomyslně prokázaly, že riziko tohoto typu vzácného onemocnění u pacientek s implantáty (zejména silikonovými) není vyšší než u běžné ženské populace.

Zubní protézy a rakovina

– Až donedávna stav vědy naznačoval, že implantace prsních protéz, včetně silikonových, nezvyšuje riziko vzniku rakoviny prsu. To skutečně stále platí pro nejběžnější typy rakoviny prsu (adenokarcinomy, jejichž výskyt se s protézou prsu nezvyšuje.

V rámci screeningu rakoviny po implantaci však může dojít ke zhoršení klinického vyšetření a palpace, zejména v případě periprotetického pouzdra nebo silikonomu. Podobně může přítomnost implantátů narušovat provádění a interpretaci screeningových mamografií, které by měly být prováděny pravidelně. Proto byste měli vždy uvádět, že máte prsní implantáty. V závislosti na případu lze tedy použít určité specializované radiologické techniky (specifické projekce, digitalizované snímky, ultrazvuk, MRI atd.). Navíc v případě diagnostických pochybností týkajících se rakoviny prsu je třeba si uvědomit, že přítomnost protéz může vyžadovat invazivnější vyšetření k získání diagnostické jistoty.

– Anaplastický velkobuněčný lymfom (ALCL) spojený s prsními implantáty (ALCL-AIM) je výjimečnou klinickou formou, která byla v poslední době individualizována. Tuto entitu je třeba vyhledat pouze v případě prokázaných klinických příznaků (recidivující periprotetický výpotek, zarudnutí prsou, zvětšení prsou, hmatný útvar). Poté je nutné provést přesné senologické posouzení, aby se objasnil charakter léze. Téměř v 90 % případů má tento stav velmi dobrou prognózu a bývá vyléčen vhodnou chirurgickou léčbou, kombinující odstranění protézy a periprotetického pouzdra (totální a totální kapsulektomie). Asi v 10 % případů je patologie závažnější a vyžaduje léčbu chemoterapií a/nebo radioterapií v týmu, který se specializuje na léčbu lymfomů.

Životnost implantátů

I když vidíme, že některé pacientky si implantáty ponechávají několik desítek let bez zásadních změn, nemělo by být umístění prsních protéz považováno za něco definitivního „na celý život“. Pacient s implantáty tedy může očekávat, že jednoho dne bude muset vyměnit své protézy, aby si zachoval pozitivní účinek. Implantáty, ať už jsou jakékoli, mají neomezenou životnost, kterou nelze přesně odhadnout, protože závisí na jevu opotřebení proměnlivou rychlostí. Proto nelze zaručit životnost implantátů. Je však třeba poznamenat, že implantáty nové generace zaznamenaly významný pokrok, pokud jde o pevnost a spolehlivost. Od desátého roku bude nutné nastolit otázku výměny protéz, když se objeví úprava konzistence.

pozorování

Je velmi důležité dodržovat vyšetření nařízená vaším chirurgem několik týdnů a poté měsíců po implantaci. Následně přítomnost implantátů nevyjímá z běžného lékařského dohledu (gynekologický dohled a screening rakoviny prsu), i když nevyžaduje další vyšetření spojená s tímto dohledem. Je však důležité informovat různé lékaře, že máte prsní protézy. Konzultace s plastickým chirurgem ohledně implantátů se doporučuje každé dva až tři roky, ale kromě tohoto sledování je především důležité přijít na konzultaci, jakmile je zjištěna úprava jednoho nebo obou prsů. nebo po těžkém úrazu.

MOŽNÉ KOMPLIKACE

Zvětšení prsou protézami, přestože je prováděno z čistě estetických důvodů, je přesto skutečným chirurgickým zákrokem, který s sebou nese rizika spojená s jakýmkoli lékařským zákrokem, ať už jsou sebemenší. Je třeba rozlišovat komplikace spojené s anestezií a komplikace spojené s operací: Co se týče anestezie, při povinné předoperační konzultaci informuje pacienta o anestetických rizicích sám anesteziolog. Měli byste vědět, že anestezie, ať už je jakákoli, vyvolává v těle reakce, které jsou někdy nepředvídatelné a více či méně snadno kontrolovatelné. S pomocí kompetentního anesteziologa-resuscitátora pracujícího ve skutečně chirurgickém kontextu však byla rizika statisticky velmi nízká. Je skutečně třeba mít na paměti, že techniky, anestetika a monitorovací metody zaznamenaly za posledních třicet let obrovský pokrok a nabízejí optimální bezpečnost, zvláště když se zákrok provádí mimo pohotovost a u zdravého jedince; Co se týče chirurgického gesta, výběrem kvalifikovaného a kompetentního plastického chirurga vyškoleného v tomto typu zákroku tato rizika maximálně omezíte, ale zcela neodstraníte. V praxi naprostá většina operací augmentace prsou prováděných v rámci pravidel probíhá bez problémů, pooperační průběh je jednoduchý a pacientky jsou se svými výsledky naprosto spokojené. Někdy se však během zákroku mohou objevit komplikace, z nichž některé jsou spojeny s operací prsu a jiné jsou konkrétně s implantáty:

Komplikace spojené s operací prsu

• Výpotky, infekce-hematom: Hromadění krve kolem protézy je časnou komplikací, která se může objevit v prvních hodinách. Pokud je to důležité, pak je vhodnější vrátit se na operační sál k evakuaci krve a zastavení krvácení v místě jeho vzniku;

– serózní výpotek: hromadění lymfatické tekutiny v okolí protézy je poměrně častým jevem, často doprovázeným výrazným edémem. To jednoduše vede k dočasnému zvětšení objemu prsou. Mizí spontánně a postupně;

– infekce: vzácné po tomto typu operace. Nelze ji vyřešit samotnou antibiotickou terapií a poté vyžaduje chirurgickou revizi k drenáži a odstranění implantátu na několik měsíců (doba potřebná k instalaci nové protézy bez rizika). Lze také zmínit tři další specifické formy infekce:

- pozdní "tichá" infekce: jedná se o infekci s několika příznaky a bez zjevných projevů při vyšetření, která se někdy může objevit i několik let po implantaci;

- mikroabscesy: častěji se vyvíjejí v místě sutury a rychle ustupují po odstranění inkriminované nitě a lokálním ošetření;

- Stafylokokový toxický šok: byly hlášeny extrémně vzácné případy tohoto závažného generalizovaného infekčního syndromu.

• Kožní nekróza Vzniká v důsledku nedostatečného okysličení tkání v důsledku lokalizovaného nedostatečného krevního zásobení, ke kterému může u pacienta přispět nadměrná námaha, hematom, infekce nebo silné kouření. Jedná se o velmi vzácnou, ale nebezpečnou komplikaci, protože v extrémních případech může vést k místnímu obnažení protézy, zejména kvůli divergenci stehů. Často je nutná revizní operace, která někdy vyžaduje dočasné odstranění implantátu.

• Hojení anomálií Proces hojení zahrnuje spíše náhodné jevy, někdy se stává, že z dlouhodobého hlediska nejsou jizvy tak neviditelné, jak se očekávalo, což pak může nabývat různých aspektů: dilatační, retraktilní, pájené, hyper- nebo hypopigmentované, hypertrofické (oteklé) nebo dokonce výhradně keloidní.

• Změna citlivosti. V prvních měsících jsou časté, ale nejčastěji ustupují. Ve vzácných případech však může určitý stupeň dysestézie (snížení nebo zvýšená citlivost na dotek) přetrvávat, zejména v oblasti dvorce a bradavky. • Galaktorea/mléčný výpotek Byly hlášeny velmi vzácné případy nevysvětlitelné pooperační hormonální stimulace vedoucí k odtoku mléka („galaktorea“) s občasným nahromaděním tekutiny v okolí protézy.

• Pneumotorax Vzácný, vyžaduje speciální léčbu.

Rizika spojená s implantáty

• Tvorba „záhybů“ nebo vzhled „vln“Vzhledem k tomu, že implantáty jsou pružné, je možné, že se jejich skořepina zvrásní a tyto záhyby mohou být v určitých polohách pod kůží cítit nebo dokonce viditelné, což vytváří dojem vln. Tento jev je nejčastější u štíhlých pacientek a lze jej léčit pomocí lipomodelingu, který spočívá v aplikaci tenké vrstvy tuku pod kůži prsu, aby se implantát „zamaskoval“.

•„Skořápky 

Fyziologická, normální a trvalá reakce lidského těla na přítomnost cizího tělesa spočívá v jeho izolaci od okolních tkání vytvořením vzduchotěsné membrány, která obklopuje implantát a nazývá se „periprotetické pouzdro“. Normálně je tato skořepina tenká, pružná a nenápadná, ale stává se, že reakce zesílí a pouzdro ztloustne, zvlákní se a stáhne se, čímž dojde ke stlačení implantátu, kterému se pak říká „skořápka“. V závislosti na intenzitě jevu to může vést k: prostému ztvrdnutí prsu, někdy nepříjemnému zúžení, až viditelné deformitě s globulizací protézy, která vede v extrémní míře k tvrdé, bolestivé, více či méně excentrická oblast. Tato retraktilní fibróza je někdy sekundární k hematomu nebo infekci, ale ve většině případů její výskyt zůstává nepředvídatelný v důsledku náhodných organických reakcí.

V posledních letech došlo k velkému pokroku v operační technice, ale především v návrhu a konstrukci implantátů, což má za následek velmi výrazné snížení rychlosti a intenzity indentace. Pokud je to nutné, reoperace může takovou kontrakturu napravit rozříznutím pouzdra („kapsulotomie“).

• Ruptura Viděli jsme, že implantáty nelze považovat za trvalé. Proto může časem dojít ke ztrátě těsnosti pláště. Může to být jednoduchá pórovitost, dírky, mikrotrhlinky nebo dokonce skutečné díry. Ve velmi vzácných případech to může být důsledek těžkého traumatu nebo náhodného propíchnutí a častěji důsledkem postupného opotřebení stěny v důsledku stáří. Ve všech případech to vede k možnému výsledku výplně protézy s různými důsledky v závislosti na povaze tohoto obsahu:

- u fyziologického roztoku nebo resorbovatelného hydrogelu je pozorována částečná nebo úplná deflace, rychlá nebo rychlá deflace;

– u silikonového gelu (nevstřebatelný) zůstává uvnitř membrány, která izoluje protézu. To pak může přispět ke vzhledu trupu, ale také to může zůstat bez následků a zůstat zcela bez povšimnutí. V některých případech, které se staly mnohem vzácnějšími (zejména díky lepší „přilnavosti“ moderních gelů), lze však pozorovat postupné pronikání gelu do okolních tkání. Prasknutí protézy nejčastěji vyžaduje zásah k výměně implantátů.

• Nesprávná poloha, vychýlení Nesprávná poloha nebo sekundární vychýlení implantátů, které následně ovlivňuje tvar prsou, může někdy ospravedlnit chirurgickou korekci.

• Rotace Ačkoli je rotace „anatomické“ protézy v praxi poměrně vzácná, je teoreticky možná a může ovlivnit estetický výsledek.

• Deformace hrudní stěny. Ve vzácných případech se protézy vláknitého pláště po dlouhou dobu ponechané na místě mohou „otisknout“ do tkání a zanechat deformaci hrudní stěny, která se po odstranění obtížně napravuje.

• Pozdní periprotetický serom. Ve velmi vzácných případech se může kolem protézy vytvořit pozdní výpotek. Takový pozdní výpotek, zvláště pokud je spojen s jinými klinickými anomáliemi mléčné žlázy, vyžaduje senologické vyšetření senologem radiologem. Základní vyšetření bude zahrnovat ultrazvuk s punkcí výpotku. Takto přinesená tekutina bude předmětem výzkumu s hledáním buněk lymfomu. Digitální mamografie a/nebo MRI může být nezbytná v závislosti na výsledcích prvních vyšetření fibrózní periprotézy (kapsulektomie) umožňujících biopsii vyhledat velmi vzácný anaplastický velkobuněčný lymfom spojený s prsními implantáty (ALCL-AIM).