Augment de mama: tractament de la desnutrició mamària

DEFINICIÓ, OBJECTIUS I PRINCIPIS

La hipoplàsia mamària es defineix per un volum de mama poc desenvolupat en relació amb la morfologia de la pacient. Pot ser conseqüència d'un desenvolupament insuficient de la glàndula durant la pubertat o es produeix secundari a una disminució del volum de la glàndula (embaràs, pèrdua de pes, trastorns hormonals, etc.). La manca de volum també es pot associar a la ptosi (tórax "caigut" amb glàndules caigudes, estirament de la pell i posició massa baixa de les arèoles).

“Aquesta desnutrició sovint és mal percebuda físicament i psicològicament per part de la pacient, que la viu com un atac a la seva feminitat, que comporta un canvi en la confiança en si mateixa i, de vegades, un malestar profund, que pot arribar a un autèntic complex. És per això que la intervenció proposa augmentar el volum de mames considerades massa petites mitjançant la implantació de pròtesis. »

La intervenció es pot realitzar a qualsevol edat major de 18 anys. Normalment, un pacient menor no es considera adequat. No obstant això, això és possible en casos d'hipoplasia severa o en el context de reconstrucció com ara l'agenèsia mamària tubular o la mama. Aquesta finalitat purament estètica pot no estar coberta per l'assegurança mèdica. Només uns pocs casos rars d'agenesia mamària real (absència total de desenvolupament de mama) de vegades poden esperar la implicació de la Seguretat Social després del consentiment previ.

Els implants mamaris que s'utilitzen actualment consisteixen en una closca i un farcit. El sobre sempre està fet d'elastòmer de silicona. D'altra banda, les pròtesis difereixen pel seu contingut, és a dir, pel farcit situat a l'interior de la closca. L'implant es considera preomplert si s'ha inclòs farciment a la fàbrica (gel i/o sèrum salí). Per tant, el fabricant estableix el rang de diferents volums. Els implants inflats amb solució salina els omple el cirurgià, que pot ajustar el volum de l'implant fins a cert punt durant el procediment.

IMPLANTS DE SILICONA PREEMPLICATS DE NOVA GENERACIÓ

La gran majoria de les pròtesis que s'instal·len actualment a França i a tot el món estan pre-omplertes amb gel de silicona.

“Aquests implants, que s'utilitzen des de fa més de 40 anys, han demostrat ser inofensius i perfectament adaptables a aquest tipus de cirurgia, ja que tenen una consistència molt propera a les mames normals. També van patir canvis importants, sobretot a finals dels anys noranta, per corregir les mancances de les quals podien ser acusats. Avui dia, tots els implants disponibles a França compleixen estàndards precisos i estrictes: marcatge CE (Comunitat Europea) + homologació ANSM (Agència Nacional de Seguretat dels Medicaments i Productes Sanitaris). »

Consten d'un gel de silicona suau envoltat d'una carcassa d'elastòmer de silicona impermeable, duradora i flexible que pot ser llisa o amb textura (aspra). Les millores significatives en els nous implants, que els atorguen una major fiabilitat, afecten tant a les closques com al propi gel:

• les closques, les parets de les quals ara són molt més resistents, impedeixen que el gel "fugi" cap a l'exterior (que era la principal font de petxines) i són molt més resistents al desgast;

• Els gels de silicona “enganxoses”, la consistència dels quals és menys líquida, redueixen significativament el risc d'extensió si es trenca la closca.

Juntament amb aquest augment de la fiabilitat, la nova generació d'implants de silicona també es caracteritza per la gran varietat de formes disponibles actualment, que permeten adaptar-los individualment a cada cas concret. Així, al costat de les clàssiques dentadures rodones, van aparèixer implants “anatòmics”, perfilats en forma de gota d'aigua, més o menys alts, amples o sortints. Aquesta gran varietat de formes, combinada amb una àmplia selecció de volums, permet l'optimització i l'adaptació d'una selecció gairebé “personalitzada” de pròtesis segons la morfologia del pacient i les seves expectatives personals.

ALTRES TIPUS D'IMPLANTS

Les carcasses de les pròtesis sempre estan fetes d'elastòmer de silicona, el farciment és diferent. Fins ara, a França només es permeten dues alternatives al gel de silicona: Sèrum fisiològic: es tracta d'aigua salada (que constitueix el 70% del cos humà). Aquestes dentadures poden ser "pre-plenades" (a la fàbrica) o "inflables" (pel cirurgià durant la cirurgia). A causa del seu contingut líquid (més que no pas gelatinós), tenen una consistència antinatural, formen molts més "plecs" tàctils, fins i tot visibles, i sovint poden ser víctimes d'una desinflació sobtada i de vegades primerenca. Hidrogel: aquesta és l'última substància que va rebre l'aprovació de l'Afssaps el 2005. És un gel aquós format principalment per aigua espessida amb un derivat de la cel·lulosa. Aquest gel, que té una consistència més natural que la salina, també és absorbit per l'organisme en cas de trencament de la membrana. Finalment, hi ha pròtesis la carcassa de silicona de les quals està recoberta de poliuretà, que pot ajudar a reduir la incidència d'esdeveniments de closca.

ABANS DE LA INTERVENCIÓ

En funció d'aquest context anatòmic, de les preferències i hàbits del cirurgià, i dels desitjos expressats pel pacient, s'acordarà una estratègia quirúrgica. Això determinarà la ubicació de les cicatrius, el tipus i la mida dels implants i la seva ubicació en relació amb el múscul (vegeu més avall). Es realitzaran anàlisis de sang preoperatòries segons el prescrit. L'anestesiòleg participarà en la consulta com a màxim 48 hores abans de l'operació. Es prescriu un examen de raigs X de la mama (mamografia, ecografia). És molt recomanable que deixeu de fumar almenys un mes abans i un mes després de la cirurgia (el tabac pot retardar la curació). No hauríeu de prendre medicaments que continguin aspirina durant deu dies abans de la cirurgia. És probable que se us demani dejuni (no mengeu ni beveu res) durant sis hores abans del procediment.

TIPUS D'ANESTÈSIA I MÈTODES D'HOSPITALITZACIÓ

Tipus d'anestèsia: La majoria de vegades és una anestèsia general clàssica, durant la qual estàs completament adormit. En casos rars, però, es pot utilitzar anestèsia "vigilant" (anestèsia local millorada amb tranquil·litzants administrats per via intravenosa) (de consulta amb el cirurgià i l'anestesiòleg). Mètodes d'hospitalització: La intervenció sol requerir una hospitalització d'un dia. L'entrada es fa al matí (o de vegades la tarda anterior) i es permet la sortida l'endemà. No obstant això, en alguns casos, la intervenció es pot realitzar de manera “ambulatoria”, és a dir, sortir el mateix dia després de diverses hores d'observació.

INTERVENCIÓ

Cada cirurgià utilitza la seva pròpia tècnica i l'adapta a cada cas concret per aconseguir els millors resultats. Tanmateix, podem mantenir els principis bàsics generals: Incisions a la pell: Hi ha diversos "enfocaments" possibles:

• vies aèries areolars amb una incisió al segment inferior de la circumferència de l'arèola o un forat horitzontal que passa per sota del mugró (1 i 2);

• axil·lar, amb una incisió sota l'aixella, a l'aixella (3);

• via submamària, amb una incisió al solc situat sota la mama (4). El camí d'aquestes incisions òbviament correspon a la localització de futures cicatrius, que per tant quedaran amagades a les articulacions o en plecs naturals.

Col·locació de pròtesis

Passant per les incisions, els implants es poden inserir a les butxaques creades. Són possibles dues posicions:

• premuscular, en què les pròtesis es situen directament darrere de la glàndula, davant dels músculs pectorals;

• retromuscular, en què les pròtesis es troben més profundes, darrere dels músculs pectorals.

L'elecció entre aquestes dues ubicacions, amb els seus respectius avantatges i desavantatges, s'ha de discutir amb el seu cirurgià. Accions addicionals En el cas de les combinades (mama caiguda, arèole baixes) hem vist que pot ser desitjable reduir la pell de la mama per forçar-la a pujar (“mastopexia”). Aquesta resecció de la pell donarà lloc a cicatrius més grans (al voltant de l'arèola ± vertical). Drenatges i apòsits Segons els hàbits del cirurgià, es pot col·locar un petit drenatge. Aquest dispositiu està dissenyat per evacuar la sang que es pot acumular al voltant de les pròtesis. Al final de l'operació, s'aplica un embenat "modelant" amb un embenat elàstic. Segons el cirurgià, l'enfocament i la possible necessitat de procediments addicionals associats, el procediment pot durar des d'una hora fins a dues hores i mitja.

DESPRÉS DE LA INTERVENCIÓ: OBSERVACIÓ OPERATIVA

El curs postoperatori de vegades pot ser dolorós durant els primers dies, sobretot amb implants de gran volum i sobretot si es col·loquen darrere dels músculs. Es prescriurà un tractament anestèsic adaptat a la intensitat del dolor durant diversos dies. En el millor dels casos, el pacient sentirà una forta sensació de tensió. L'edema (inflor), les equimosis (hematomes) i la dificultat per aixecar els braços són freqüents en les primeres etapes. El primer embenat es retira al cap d'uns dies. Després es substitueix per un embenat més lleuger. Aleshores, us recomanem que porteu el sostenidor dia i nit durant unes setmanes. En la majoria dels casos, les sutures són internes i absorbibles. En cas contrari, s'eliminaran al cap d'uns dies. Permet la recuperació amb un descans de l'activitat de cinc a deu dies. S'aconsella esperar un o dos mesos per reprendre les activitats esportives.

РЕЗУЛЬТАТ

Per avaluar el resultat final, cal un període de dos a tres mesos. Aquest és el temps necessari per restaurar la flexibilitat mamària i estabilitzar la pròtesi.

“L'operació va millorar el volum i la forma del pit. Les cicatrius solen ser molt invisibles. L'augment del volum del bust afecta la silueta general, proporcionant una major llibertat en la roba. A més d'aquestes millores físiques, la restauració de la feminitat plena i integral té sovint efectes molt beneficiosos a nivell psicològic. »

L'objectiu d'aquesta operació és la millora, no la perfecció. Si els vostres desitjos són reals, el resultat us hauria de fer molt feliç. Coherència dels resultats Independentment de la vida útil de la pròtesi (vegeu més avall) i llevat que es produeixin variacions significatives de pes, el volum mamari es mantindrà estable a llarg termini. No obstant això, pel que fa a la forma i "sujetació" del pit, els pits "engrandits", com els pits naturals, estaran subjectes als efectes de la gravetat i l'envelliment a ritmes variables segons l'edat i la qualitat del suport de la pell, així com el volum del pit. implants.

INCONVENIENTS DEL RESULTAT

De vegades es poden produir alguns defectes:

• asimetria de volum residual, incompletament corregida, malgrat implants de diferents mides; • massa rigidesa amb flexibilitat i mobilitat insuficients (especialment amb implants grans);

• aspecte una mica artificial, sobretot en pacients molt prims, amb una visibilitat excessiva de les vores de la pròtesi, especialment en el segment superior;

• La sensibilitat al tacte dels implants és sempre possible, sobretot amb un petit gruix de teixit (pell + greix + glàndula) que cobreix la pròtesi (sobretot amb implants grans).

• Es pot produir un augment de la ptosi mamaria, sobretot quan s'utilitzen implants grans. Si no està satisfet, algunes d'aquestes deficiències es poden corregir amb una correcció quirúrgica al cap d'uns mesos.

ALTRES PREGUNTES

Embaràs/lactància

Després de la instal·lació de les pròtesis de mama, l'embaràs és possible sense cap perill ni per a la pacient ni per al nen, però després de la intervenció es recomana esperar almenys sis mesos. Pel que fa a la lactància materna, tampoc és perillós i en la majoria dels casos segueix sent possible.

Malalties autoimmunitàries

Nombrosos estudis científics internacionals realitzats a gran escala sobre aquest tema han demostrat per unanimitat que el risc d'aquest tipus de malalties rares en pacients amb implants (sobretot de silicona) no és superior al de la població general femenina.

Pròtesis dentals i càncer

– Fins fa poc, l'estat de la ciència suggeria que la implantació de pròtesis de mama, incloses les de silicona, no augmentava el risc de desenvolupar càncer de mama. De fet, aquest és el cas dels tipus més comuns de càncer de mama (adenocarcinomes), la incidència dels quals no augmenta amb la instal·lació d'una pròtesi de mama.

Tanmateix, en el context del cribratge del càncer postimplantari, l'examen clínic i la palpació poden estar compromesos, especialment en el cas de la closca periprotèsica o del siliconoma. Així mateix, la presència d'implants pot interferir en la realització i interpretació de les mamografies de cribratge que s'han de fer amb regularitat. Per tant, sempre hauríeu de revelar que teniu implants mamaris. Així, segons els casos, es poden utilitzar determinades tècniques radiològiques especialitzades (projeccions específiques, imatges digitalitzades, ecografia, ressonància magnètica, etc.). A més, si hi ha dubtes diagnòstics sobre el càncer de mama, tingueu en compte que la presència de pròtesis pot requerir proves més invasives per obtenir la certesa diagnòstica.

– El limfoma anaplàstic de cèl·lules grans (ALCL) associat a implants mamaris (ALCL-AIM) és una entitat clínica excepcional que s'ha individualitzat recentment. Aquesta entitat només s'ha de buscar en el cas de signes clínics provats (vessament periprotèsic recurrent, enrogiment de la mama, augment del volum de la mama, massa palpable). Aleshores s'ha de fer una valoració senològica acurada per aclarir la naturalesa de la lesió. En gairebé el 90% dels casos, aquesta afecció té un molt bon pronòstic i se sol curar mitjançant un tractament quirúrgic adequat que combina l'extirpació de la pròtesi i la càpsula periprotèsica (capsulactomia total i completa). En aproximadament un 10% dels casos, la patologia és més greu i requereix tractament amb quimioteràpia i/o radioteràpia en un equip especialitzat en el tractament dels limfomes.

Vida útil de l'implant

Tot i que podem veure que algunes pacients mantenen els seus implants durant diverses dècades sense grans canvis, la col·locació de pròtesis de mama no s'ha de considerar una cosa definitiva "per a tota la vida". Per tant, un pacient amb implants pot esperar que algun dia hagi de reemplaçar la seva pròtesi dental perquè els beneficis continuïn. Els implants, siguin quins siguin, tenen una vida útil indefinida que no es pot estimar amb precisió perquè està subjecte al fenomen del desgast a un ritme variable. Per tant, no es pot garantir la vida útil dels implants. No obstant això, cal destacar que la nova generació d'implants ha fet un avenç significatiu en termes de resistència i fiabilitat. A partir del desè any caldrà plantejar la qüestió del canvi de pròtesi quan aparegui una modificació de consistència.

observació

És important estar al dia amb les revisions prescrites pel cirurgià durant les setmanes i mesos posteriors a la implantació. Posteriorment, la presència d'implants no eximeix de la vigilància mèdica rutinària (vigilància ginecològica i cribratge del càncer de mama), encara que no requereixi exàmens addicionals relacionats amb aquesta vigilància. Tanmateix, és important dir-li a diversos metges que teniu substitucions de mama. Es recomana una consulta amb un cirurgià plàstic sobre implants cada dos o tres anys, però més enllà d'aquest seguiment, primer és important entrar i consultar tan bon punt es detecti la modificació d'una o dues mames. o després d'una lesió greu.

POSSIBLES COMPLICACIONS

L'augment mamària amb pròtesis, tot i que es realitza per motius purament estètics, és tanmateix un autèntic procediment quirúrgic que comporta els riscos associats a qualsevol procediment mèdic, per mínim que sigui. Cal distingir entre complicacions associades a l'anestèsia i complicacions associades a la cirurgia: Pel que fa a l'anestèsia, durant la consulta preoperatòria obligatòria, el mateix anestesiòleg informa al pacient dels riscos anestèsics. Has de saber que l'anestèsia, sigui quina sigui, provoca reaccions a l'organisme de vegades imprevisibles i més o menys fàcils de controlar. Tanmateix, en comptar amb l'ajuda d'un anestesista competent que treballava en un context realment quirúrgic, els riscos es van tornar estadísticament molt baixos. En efecte, cal tenir en compte que les tècniques, anestèsia i tècniques de monitorització han avançat enormement durant els darrers trenta anys, oferint una seguretat òptima, sobretot quan la intervenció es realitza fora del servei d'urgències i en una persona sana; Pel que fa al gest quirúrgic, escollint un cirurgià plàstic qualificat i competent i format en aquest tipus de procediments, limiteu al màxim aquests riscos, però no els elimineu del tot. A la pràctica, la gran majoria de les operacions d'augment mamària realitzades en el marc de les normes es desenvolupen sense problemes, el curs postoperatori no és complicat i els pacients estan completament satisfets amb els seus resultats. No obstant això, de vegades poden sorgir complicacions durant el procediment, algunes de les quals estan relacionades amb la cirurgia de mama, i d'altres específicament relacionades amb els implants:

Complicacions inherents a la cirurgia de mama

• Efusions, infecció-hematoma: l'acumulació de sang al voltant de la pròtesi és una complicació precoç que es pot produir en les primeres hores. Si això és important, és preferible tornar al quiròfan per evacuar la sang i aturar l'hemorràgia al punt d'origen;

– vessament serós: l'acumulació de líquid limfàtic al voltant de la pròtesi és un fenomen bastant comú, sovint acompanyat d'una important inflor. Això només condueix a un augment temporal del volum del pit. Desapareix espontàniament i gradualment;

– infecció: poc freqüent després d'aquest tipus de cirurgia. No es pot resoldre només amb antibiòtics, i després requereix una exploració quirúrgica per drenar i retirar l'implant durant uns quants mesos (el temps necessari per instal·lar una nova pròtesi sense risc). També es poden esmentar altres tres formes específiques d'infecció:

– infecció “tranquil·la” tardana: es tracta d'una infecció amb pocs símptomes i sense manifestacions evidents a l'exploració, que de vegades pot ocórrer diversos anys després de la implantació;

– microabscessos: més sovint es desenvolupen al lloc de la sutura i es resolen ràpidament després de l'eliminació del fil incriminat i el tractament local;

– Xoc tòxic estafilocòcic: s'han reportat casos extremadament rars d'aquesta síndrome infecciosa generalitzada greu.

• Necrosi cutània Es produeix com a conseqüència d'una oxigenació insuficient dels teixits a causa d'un subministrament de sang insuficient localitzat, que pot ser afavorit per una tensió excessiva, hematoma, infecció o tabaquisme en el pacient. Es tracta d'una complicació molt rara però perillosa perquè en casos extrems pot provocar una exposició local de la pròtesi, en particular a causa de la dehiscència de la sutura. Sovint es requereix una cirurgia de revisió, de vegades requereix l'eliminació temporal de l'implant.

• Anomalies de la cicatrització El procés de cicatrització implica fenòmens força aleatoris, de vegades passa que a la llarga les cicatrius no es noten tan com s'esperava, que després poden adoptar diferents aspectes: dilatades, retràctils, adhesives, hiper- o hipopigmentades, hipertròfiques. (inflat). ) o fins i tot exclusivament queloide.

• Canvi de sensibilitat. Són freqüents en els primers mesos, però sovint retrocedeixen. Tanmateix, en casos rars, pot persistir cert grau de disestèsia (disminució o augment de la sensibilitat al tacte), especialment a la zona de l'arèola i el mugró. • Galactorrea/vessament de llet S'han reportat casos molt rars d'estimulació hormonal postoperatòria inexplicada que condueix a fuites de llet (“galactorrea”), amb recollida ocasional de líquid al voltant de la pròtesi.

• Pneumotòrax Rar, requereix tractament especial.

Riscos associats als implants

• La formació de "plecs" o l'aparició d'"ones"Com que els implants són flexibles, és possible que la closca s'arruga i aquests plecs es poden sentir o fins i tot visibles sota la pell en determinades posicions, donant l'aparença d'ones. Aquest fenomen és més comú en pacients prims i es pot tractar amb lipomodelatge, que consisteix a aplicar una fina capa de greix sota la pell de la mama per "camuflar" l'implant.

•"Petxines 

La resposta fisiològica, normal i permanent del cos humà davant la presència d'un cos estrany és aïllar-lo dels teixits circumdants formant una membrana hermètica que envolta l'implant i s'anomena “càpsula periprotèsica”. Normalment, aquesta closca és prima, flexible i invisible, però succeeix que la reacció s'intensifica i la càpsula s'espesseix, es torna fibrosa i es retrau, estrenyent l'implant i rep el nom de "closca". Depenent de la intensitat del fenomen, això pot comportar: un simple engrossiment de la mama, de vegades un estrenyiment irritant, fins i tot una deformació visible amb globulització de la pròtesi, que porta a un grau extrem en un estat dur, dolorós, més o menys. zona excèntrica. Aquesta fibrosi retràctil de vegades és secundària a hematoma o infecció, però en la majoria dels casos la seva aparició segueix sent impredictible a causa de reaccions orgàniques aleatòries.

En els darrers anys s'ha avançat molt pel que fa a la tècnica quirúrgica, però sobretot en el disseny i construcció d'implants, fet que ha comportat una reducció molt important de la velocitat i la intensitat de la rigidesa. Si cal, repetir la cirurgia pot corregir aquesta contractura tallant la càpsula ("capsulotomia").

• Ruptura Hem vist que els implants no es poden considerar permanents. Per tant, amb el temps, es pot produir una pèrdua d'estanquitat de la closca. Això podria ser simple porositat, forats, microesquerdes o fins i tot forats reals. En casos molt rars, pot ser el resultat d'un traumatisme greu o una punxada accidental i, molt més sovint, el resultat d'un desgast progressiu de la paret a causa de la vellesa. En tots els casos, això comporta una possible fuita del producte d'ompliment protèsic amb diferents conseqüències segons la naturalesa d'aquest contingut:

– amb solució salina o hidrogel reabsorbible, s'observa desinflat parcial o total, ràpid o ràpid;

– amb gel de silicona (no absorbible) roman dins la membrana que aïlla la pròtesi. Això pot contribuir a l'aspecte del casc, però també pot passar desapercebut i passar completament desapercebut. Tanmateix, en alguns casos, que s'han tornat molt menys freqüents (sobretot a causa de la millor "adhesió" dels gels moderns), es pot observar una penetració gradual del gel al teixit circumdant. La ruptura de pròtesis requereix més sovint una intervenció per substituir els implants.

• Malposició, desplaçament La malposició o desplaçament secundari dels implants, que després afecta la forma de la mama, pot justificar de vegades la correcció quirúrgica.

• Rotació Tot i que la rotació d'una pròtesi “anatòmica” és relativament rara a la pràctica, teòricament és possible i pot afectar el resultat estètic.

• Deformació de la paret toràcica. En casos rars, les pròtesis de closca fibrosa deixades al seu lloc durant llargs períodes de temps es poden imprimir al teixit, deixant una deformitat de la paret toràcica després de l'eliminació que és difícil de corregir.

• Seroma periprotèsic tardà. En casos molt rars, es pot produir un vessament tardà al voltant de la pròtesi. Aquest vessament tardà, sobretot si s'associa a altres anomalies clíniques de la mama, requereix una valoració senològica per part d'un radiòleg-senòleg. L'avaluació bàsica inclourà una ecografia amb punció de l'efusió. El líquid portat d'aquesta manera serà objecte d'investigació per buscar cèl·lules de limfoma. La mamografia digital i/o la ressonància magnètica poden ser necessàries en funció dels resultats dels primers exàmens de la peripròtesi fibrosa (capsulectomia), que permeten una biòpsia per buscar el raríssim limfoma anaplàsic de cèl·lules grans associat a implants mamaris (ALCL-AIM).